Cáncer de Próstata–Detección, Diagnóstico y Tratamiento
¿Qué es la próstata, dónde está y para qué sirve?
La próstata es una glándula que forma parte del aparato reproductor masculino.
Se encuentra inmediatamente por debajo de la vejiga, rodeada por los huesos de la pelvis y apoyada sobre el diafragma o suelo pélvico. Su función es secretar sustancias que ayudan a que los espermatozoides puedan cumplir su función fecundadora.
¿Quiénes deben hacerse un chequeo anual de la próstata?
La Asociación Europea de Urología (AEU) considera los siguientes grupos de riesgo:
- Hombres mayores de 50 años.
- Hombres mayores de 45 años con antecedentes familiares directos o de origen africano.
¿Cuáles son los procedimientos de chequeo inicial?
- Tacto rectal: es un procedimiento sencillo que se realiza en la consulta. Permite detectar tumores que se ubican en la zona periférica de la próstata (la mayoría) y que tengan un tamaño significativo. Es un procedimiento que no genera dolor.
- PSA, Antígeno Prostático Específico (Prostatic Specific Antigen): es un marcador específico de la próstata. Se mide a través de una analítica sanguínea y puede elevarse por el crecimiento benigno de la próstata (Hiperplasia benigna de próstata o HBP), por fenómenos inflamatorios o infecciosos de la próstata (prostatitis), manipulación del conducto uretral (colocación de sondas vesicales, biopsias de próstata, etc.) y evidentemente por el Cáncer de Próstata. Habitualmente se habla que su valor normal es hasta 4 ng/mL, sin embargo, resulta interesante relacionar este valor con la edad del paciente, con el volumen (tamaño) de la próstata y con el comportamiento de su valor en el tiempo.
¿Qué hay que hacer si se sospecha de un Cáncer de Próstata?
Hasta hace pocos años, se recomendaba realizar una biopsia de próstata. Sin embargo, actualmente la AEU recomienda realizar primero una Resonancia Magnética Multiparamétrica de Próstata (RMmp).
Esta estrategia mejora la capacidad diagnóstica ya que permite identificar los tumores clínicamente significativos, es decir, los que tendrán un comportamiento agresivo y requerirán un tratamiento. Además, permite planificar y dirigir adecuadamente el siguiente paso en el proceso diagnóstico: la biopsia por fusión de imágenes. Idealmente, una RMmp debe realizarse con equipos de última generación y de alta resolución de 3 Teslas y las imágenes adquiridas deben ser interpretadas por un radiólogo experto en patología prostática.
¿Qué aporta la RMmp en el proceso diagnóstico de un Cáncer de Próstata?
No todos los Cáncer de Próstata requieren establecer inmediatamente un tratamiento. Algunos tumores de bajo riesgo se pueden manejar simplemente con un protocolo de vigilancia activa, es decir, ir haciendo controles de PSA y si en el tiempo este presenta un aumento progresivo, se establece el tratamiento.
La RMmp permite detectar los tumores que sí requieren un tratamiento inmediato, los que como comentábamos se denominan Clínicamente Significativos.
Cuando el radiólogo especialista en patología prostática interpreta una RMmp, nos informará acerca de sus conclusiones utilizando la clasificación PIRADS (prostate imaging reporting and data system), la cual permite establecer la probabilidad de que una imagen determinada sea finalmente un cáncer de próstata. Esta clasificación se informa mediante una escala numérica que va del 1 al 5. Se considera que las imágenes PIRADS 4 y 5 presentan una alta probabilidad de Cáncer de Próstata por lo que se recomienda realizar una biopsia de próstata.
En los casos de PIRADS 3, se valorará el riesgo de cada paciente y se podrá realizar además pruebas adicionales como los test genéticos (como Select Mdx) para tomar la decisión de biopsia. En los casos de PIRADS 1 y 2 la biopsia puede ser evitada.
Teniendo las imágenes adquiridas por la RMmp, idealmente en equipo de 3 Teslas, podemos posteriormente realizar una biopsia dirigida exactamente donde se encuentra la imagen sospechosa dentro de la próstata, lo que se denomina Biopsia por fusión de imágenes.
¿Qué hay que hacer si la biopsia es positiva?
Cuando una biopsia de próstata es positiva significa que se ha detectado un Cáncer de Próstata. Además de la información previa (PSA y RMmp), la biopsia nos aportará, entre otras cosas, el índice de Gleason, el cual es una clasificación histopatológica que nos indica cuál es el grado de agresividad del tumor. Teniendo estos elementos en cuenta, PSA, RMmp y Gleason, junto con algunos parámetros propios de cada paciente como su edad, enfermedades y tratamientos concomitantes, tomaremos una decisión respecto del riesgo de la enfermedad y del mejor tratamiento.
- Tumores de muy bajo riesgo: se puede optar por una vigilancia activa, realizar controles y si en el futuro el tumor crece o aumentan significativamente los niveles de PSA, se puede volver a retomar la opción de un tratamiento activo. También se pueden realizar terapias focales como los ultrasonidos de alta intensidad (HIFU) entre otras opciones.
- Tumores de bajo riesgo: hay varias opciones, vigilancia activa, terapias focales, cirugía y radio-hormonoterapia son opciones válidas dependiendo de las características del tumor y del paciente.
- Tumores de riesgo intermedio o alto (siempre y cuando no existan metástasis): habitualmente optamos por el tratamiento quirúrgico extirpando toda la glándula prostática y las vesículas seminales, lo que en urología se denomina Prostatectomía Radical. En los casos en que el paciente presenta un elevado riesgo quirúrgico se puede optar por radio-hormonoterapia.
- Tumores que invaden otras estructuras o presentan metástasis, habitualmente optamos por un tratamiento sistémico mediante el bloqueo hormonal, el cual se realiza inicialmente mediante la combinación de fármacos que bloquean la acción de la testosterona (Antiandrógenos como Bicalutamida) y otros que evitan su producción en el organismo (Análogos de hormonas liberadoras de gonadotropinas producidas en la hipófisis).
¿En qué consiste la prostatectomía radical?
La prostatectomía radical consiste en extirpar la próstata y las vesículas seminales. Según las características del tumor, a veces también se extirpan los ganglios pélvicos, lo que se denomina linfadenectomía.
Actualmente es el tratamiento más efectivo para el tratamiento del Cáncer de Próstata, consiguiendo tasas sobrevida cáncer-específica superiores al 95% en 10 años.
¿Cuáles son sus riesgos?
Los riesgos asociados a la cirugía son:
- Riesgos generales asociados a cualquier intervención quirúrgica: sangrado, infección y lesión de órganos cercanos, como el colon o estructuras vasculares.
- Posibles efectos adversos propios de la prostatectomía radical: Incontinencia urinaria y disfunción eréctil.
La probabilidad de que aparezcan estas complicaciones y efectos adversos varían según factores propios del paciente y de la técnica quirúrgica utilizada.
¿Qué técnicas existen para realizar una prostatectomía radical?
Actualmente, coexisten 3 técnicas quirúrgicas:
- Prostatectomía radical abierta.
La técnica más antigua. Se realiza a través de una incisión abdominal por debajo del ombligo. En manos expertas tiene buenos resultados, sin embargo, al ser una técnica más invasiva que las otras presenta mayor índice de complicaciones, días de ingreso y dolor post operatorio por lo que actualmente se realiza cada vez menos.
- Prostatectomía radical laparoscópica
La cirugía se realiza a través de pequeñas incisiones en la piel. Los resultados oncológicos son tan buenos como con la técnica abierta, con la diferencia de que, al ser una técnica mínimamente invasiva, tiene una menor tasa de complicaciones y los resultados funcionales también son mejores.
- Prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot da Vinci
Actualmente la técnica más avanzada. También se realiza a través de pequeñas incisiones en la piel, a través de las cuales se colocan las pinzas articuladas robóticas. El cirujano se sienta cómodamente en una consola ubicada al costado de la camilla de operaciones y cuenta con una visión inmersiva en 3 dimensiones.
El cirujano controla las pinzas robóticas utilizando los mandos ubicados en la consola, lo cual les permite una libertad de movimientos incluso superior a la de la propia muñeca humana. De esta forma, las pinzas replican los movimientos que hace el cirujano en la consola, pero filtrando el temblor fisiológico en sus manos y otorgándole, gracias a la visión y a la versatilidad de los mandos, una gran capacidad de precisión. Esta cirugía robótica es la técnica de elección en la mayoría de los hospitales más prestigiosos de todo el mundo.
¿Cómo es el postoperatorio?
Si la intervención se ha realizado en forma laparoscópica o robótica, el ingreso en clínica suele ser de 2-3 días. El paciente irá a casa siendo portador de una sonda vesical para proteger y favorecer el proceso de cicatrización de la sutura entre vejiga y uretra. Al cabo de unos 10-20 días se retira la sonda vesical. A partir de aquí el seguimiento durante los siguientes meses consiste en valorar principalmente 3 parámetros: El PSA, la continencia urinaria y la función eréctil.
La monitorización de los niveles plasmáticos de PSA nos informa sobre el control oncológico de la enfermedad. Después de una prostatectomía radical, el PSA tendría que caer en valores prácticamente indetectables, al menos por debajo de 0,2 ng/mL. La monitorización de este parámetro en el tiempo es clave para detectar en forma precoz cualquier sospecha de reaparición tumoral y se mantiene durante varios años.
De cara a la recuperación de la continencia urinaria, se recomienda realizar ejercicios de suelo pélvico ya que aceleran la recuperación del control voluntario de la micción.
Al cabo de un año, la mayoría de los pacientes están satisfechos con el control que tienen sobre la micción. En este sentido, la cirugía robótica permite una recuperación más rápida y en más pacientes comparado con el resto de las técnicas.
La recuperación de la función eréctil es uno de los mayores desafíos de la cirugía del cáncer de próstata. La preservación de las bandeletas neuro-vasculares (estructuras responsables de la erección) durante la cirugía se ve facilitada gracias a la excepcional visión y maniobrabilidad que ofrece la cirugía robótica, sin embargo, hay casos en que la preservación no es recomendable ya que pondría en riesgo el control oncológico de la enfermedad.
Existen varios factores que influyen en que finalmente un paciente pueda recuperar la función eréctil tras una cirugía por cáncer de próstata. Algunos dependen del propio paciente (capacidad de erección previo a la cirugía, enfermedades concomitantes como la diabetes y obesidad, cirugías previas, etc.), algunos dependen del tumor (que las características del tumor permitan realizar una preservación neuro-vascular sin poner en riesgo el control oncológico de la enfermedad) y otros dependen de la cirugía (experiencia del equipo de cirujanos, técnica y tecnología utilizada, ausencia de complicaciones). Existen diversas estrategias para la rehabilitación de la función eréctil.
Los avances tecnológicos actuales nos han permitido mejorar nuestra capacidad para la detección (RMmp), diagnóstico (biopsia por fusión de imágenes) y tratamiento (cirugía robótica) del cáncer de próstata, lo cual nos permite ofrecer mejores oportunidades de curación de la enfermedad y al mismo tiempo minimizar los efectos indeseados asociados clásicamente a su tratamiento.
Dr. Cristian Konstantinidis Garay
Cirugía robótica Da Vinci, Urología
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