El Carcinoma renal
El cáncer de células renales es una enfermedad en la que se encuentran células malignas o cancerosas que se originan en el revestimiento de los túbulos del riñón (en la corteza renal).
El cáncer de células renales es responsable de un 2-3% de todos los tumores malignos en el adulto. Es dos veces más frecuente en hombres que en mujeres. Es más frecuente en afroamericanos que en raza caucasiana. La mayoría de los casos se diagnostica entre la 4ª y la 6ª década de la vida, pero se puede presentar a cualquier edad.
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¿Cuándo aparece?
El cáncer de células renales se presenta más frecuentemente de forma esporádica y raras veces forma parte de un síndrome hereditario (5% de los casos).
No se han determinado las causas exactas de esta enfermedad, sin embargo, existem algunas causas que se asocian con un incremento en la incidencia de esta enfermedad:
- el hábito tabáquico (dobla el riesgo de desarrollar esta enfermedad)
- la exposición a ciertos productos químicos (cadmio, asbestos, petróleo)
- la obesidad, la enfermedad quística renal adquirida en pacientes sometidos a diálisis crónica (30% de estos pacientes desarrollarán un cáncer renal)
- el uso indiscriminado de analgésicos (aspirina y fenacetina, en este caso más implicados en el desarrollo de cáncer de vías urinarias)
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¿Cuáles son los síntomas?
El cáncer renal es fundamentalmente asintomático, por lo que suele ser un hallazgo casual al realizar pruebas (ecografías o TAC) por otros motivos. Se ha descrito como típica la asociación de hematuria, masa y dolor en costado, pero esta triple asociación tan solo está presente en un 10% de los casos.
La hematuria aparece en más de la mitad de los casos, pero puede no ser visible y tan sólo evidenciarse en un análisis de orina. La anemia, fiebre y pérdida de peso son relativamente frecuentes en este tipo de tumores, cuando están en situaciones avanzadas de la enfermedad. Menos frecuentes son la policitemia y la hipercalcemia (esta última debe obligarnos a descartar una extensión del tumor a los huesos).
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Tratamiento y cirugía
La historia natural del cáncer de células renales es muy variable, y depende de en qué momento se ha hecho el diagnóstico.
El pronóstico y las opciones de tratamiento dependen básicamente de dos factores:
- El estadio de la enfermedad: a medida que avanza el estadio (de I a IV), menores son las posibilidades de curación.
- La edad del paciente y su estado general de salud.
Cuando la enfermedad se presenta localizada al riñón la cirugía puede ser potencialmente curativa y en principio debe ofrecerse a los pacientes con estadios I, II o III.
Para tratar el cáncer de células renales puede utilizarse una intervención quirúrgica que extirpa parte del riñón o todo el riñón. Siempre que sea posible, la cirugía conservadora de nefronas o nefrectomía parcial (NP) se ha convertido en el abordaje quirúrgico preferido para el carcinoma de células renales por dos razones. Primero, la literatura apoya que la nefrectomía radical (NR) aumenta las posibilidades de eventos cardiovasculares e insuficiencia renal.
Además, la insuficiencia renal crónica se asocia de forma independiente con una mayor mortalidad. En segundo lugar, los resultados oncológicos de NP son los mismos que los de NR.
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Nefrectomía parcial
Se ha comprobado que la nefrectomía parcial mediante un abordaje mínimamente invasivo da como resultado una disminución del uso de analgésicos en el período posoperatorio, una hospitalización más corta y una disminución de la morbilidad relacionada con la herida y la deambulación temprana en comparación con la nefrectomía parcial abierta, pero con resultados de función renal similares.
La nefrectomía parcial está indicada en tres situaciones de la siguiente manera: absoluta, relativa y electiva.
- Está absolutamente indicado en pacientes con un riñón solitario ya sea anatómico o funcional.
- Está relativamente indicado cuando el riñón contralateral pueda verse afectado en el futuro ante la presencia de comorbilidades como diabetes, hipertensión, litiasis, etc., que pueden alterar la función renal.
- Está indicado de forma electiva cuando hay riñón opuesto sano. Las guías europeas recomiendan la nefrectomía parcial en aquellos tumores con un tamaño inferior a 4 cm.
La NP laparoscópica puede ser realizada tanto por vía transperitoneal (VTP) como retroperitoneal (VRP), estando ambas recomendadas en las guías. La elección de la vía dependerá de la localización del tumor, Ng et al, recomiendan el abordaje RP en tumores en situación posterior o posteromedial y la vía TP en tumores anteriores o laterales.
La nefrectomía parcial por VTP fue descrita por primera vez por Winfield et al., En 1993, para la enfermedad benigna. Aunque la nefrectomía parcial laparoscópica por VRP fue descrita por primera vez por Gill et al. en 1994, la vía retroperitoneal todavía se realiza con menos frecuencia que la vía transperitoneal.
Ambas vías muestran ventajas e inconvenientes.
- La VTP ofrece un mayor espacio y una mayor triangulación que se traduce en una mayor facilidad en la sutura, además ofrece un mayor acceso a los tumores de cara anterior.
- La VRP ofrece un acceso más directo al a los vasos renales y un acceso más fácil a tumores de la cara posterior, consiguiendo además un acceso más rápido a la arteria renal, con la gran ventaja de no manipular la vía transperitoneal, que en pacientes con multi cirugías abdominales, podría evitar complicaciones quirúrgicas.
La mayoría de estudio concuerdan en que no hay diferencias significativas en las complicaciones al comparar estas dos vías. Algunos autores han encontrado diferencias en el tiempo operatorio a favor de la VRP, demostrando además un menor tiempo de estancia hospitalaria a favor de esta vía. Hay que destacar también el papel creciente de la cirugía robótica en el campo de la NP, en el que algunos trabajos, describen una supervivencia libre de recurrencia de la enfermedad en el 92,3% a 48 meses de seguimiento, con una baja tasa de complicaciones y buena preservación de la función renal.
Finalmente se puede considerar que ambas vías muestran resultados similares en cuanto a la preservación de la función renal, las complicaciones y los resultados oncológicos. A pesar de ello, es recomendable conocer ambas técnicas y adaptar el tipo de acceso al caso clínico. Siendo la VRP de elección en tumores de cara posterior y la línea media, así como en aquellos pacientes que presentan antecedentes de cirugía mayor abdominal, obviando de esta forma la presencia de posibles adherencias. Por otro lado, la VTP seria de elección en tumores anteriores y en casos muy complejos, debido al mayor espacio y la triangulación.
Autor: Dr. Jhonatan Esper Rueda
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